大家好，我是宁波大学附属第一医院消化科医生叶国良。今天我在这里给大家科普一下胃癌的一些防治知识。

“您做过胃肠镜检查吗？”我们在体检中心会经常会听到对中老年人的一个问候。我好好的，为什么做胃肠镜啊？这是很多病人的第一反应。没有不舒服，需要做胃肠镜吗？什么情况下要开始胃肠镜检查？多久时间要复查？为什么平时都在体检，突然有一天发现中晚期胃癌啦？胃癌能早期发现吗？怎么去预防胃癌？

我在门诊当中经常听到很多病人有这些顾虑，今天就跟大家聊聊这些话题。

先给大家讲一个真实的故事。一位中年女性，她事业有成，平时乐善好施，也很注重养生，经常会到体检中心体检。她从50岁就开始做胃肠镜检查，第一次做胃镜没问题，肠镜也没看到任何息肉。2年后做胃镜复查，胃很干净，黏膜表面光滑，但我们仔细检查发现胃体中部胃角前边一片苍白的区域，活检提示印戒细胞癌。后来做了手术，证实是黏膜内印戒细胞癌（T1aN0M0期），近10年复查一直很正常。

这位女士是幸运的，但实际上很多病人没有这么幸运，平时不来医院，难受了到医院一查就发现中晚期胃癌。

我们国家是胃癌的高发区域，全球每年新发的胃癌病例中40%在中国，东北、东南沿海地区都是胃癌高发区。根据《2022年全国癌症报告》，每年胃癌新发病例将近46万，死亡病例有约26万，意味着每天我国新发胃癌98例、因胃癌死亡71例。

怎么样来改变胃癌的严重后果？早期发现、早诊早治是关键！这张图展示了胃癌分期跟生存率的关系：早期胃癌发现并治疗后，90%以上预后良好；如果是中晚期胃癌，尽管很努力治疗，5年生存率仍不到30%。

我们的邻国日本、韩国也是胃癌的高发地区。日本从1983年开始实施国家癌症筛查计划，2016年开始把胃镜检查作为胃癌的筛查方法，使胃癌早诊率达到80%。韩国从2000年开始通过全民胃镜筛查，对40~60岁人群进行胃癌筛查，胃癌早诊率超过50%。2022年，我国胃癌早诊率只有17%，远远落后于日本、韩国。很多研究证实，与不筛查组相比，胃镜筛查组的胃癌死亡率下降42%。

我国人口众多，胃癌的发病率农村高于城市，让没有症状人群接受胃镜检查的依从性又很低。估计我国的胃癌高风险人群有3亿~4亿，但事实上国家每年全部医院能够承受的胃镜检查量在3000万~4000万。如果我们国家用胃镜作为胃癌的筛查手段，不现实也很难实施，所以更需要建立一个符合我国国情的胃癌早筛方案。

2015年，由李兆申院士牵头，基于幽门螺杆菌、胃蛋白酶原、胃泌素-17的方案实施胃癌风险人群的分级筛查。总共有15,000多个病例进入了我们的研究，覆盖全国140家医院，我们也参与其中，1万多例中筛查出700多例胃癌。这个研究成果发表在消化顶刊杂志《GUT‌》‌。

根据这个结果，2017年，国家消化系统疾病临床医学研究中心建立了新型中国胃癌筛查方案。它通过量化胃癌的高风险因素，共计5个变量，总分为0~25分。根据分值大小，把风险人群分为胃癌高危人群（17~23分）、胃癌中危人群（12~16分）、胃癌低危人群（0~11分)。

对于不同危险分层人群，制定个性化方案：高危人群，强烈推荐胃镜检查，建议每年胃镜检查；中危人群，推荐胃镜检查，建议每两年胃镜检查；低危人群，可定期随访，建议每三年胃镜检查。通过这个方案，我们可以免除60%的风险人群接受胃镜检查，使得我国通过胃镜检查发现胃癌的效率明显提升。

我们团队最近10多年致力于非编码RNA和胃癌发生发展的相关性，我们筛查出50个相关片段跟胃癌的发生发展，包括预后预测都有一定关联，其中两个片段可能呈现胃癌早筛标志物良好的前景。在慢性胃炎、萎缩、肠化等良性疾病，这两个片段不升高，一旦发展到早期癌、上皮内瘤变/高瘤变的情况会明显升高。

我们对两个片段的联合检测发现，它的阴性预测值达到97%。我们又把吸烟、饮酒、高盐饮食三个危险因素整合成成一个模型，通过机器学习分层胃癌的风险对象，使得胃镜筛查的效率提高了18.9倍。

早期胃癌的最大特点是什么？实际上它没有表现或者没有特征性表现，所以我们需要对高风险人群进行筛查。

那么哪些人群属于高风险人群？是指40岁以上，具有下列五个因素之一的人群。第一，长期居住在胃癌的高发区；第二，幽门螺杆菌感染；第三，以前有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡或者做过胃部手术等；第四，一级亲属有胃癌病史；第五，存在胃癌的其他高危因素，如高盐、腌制饮食或者抽烟、酗酒。

2012年，我们国家启动实施《城市癌症早诊早治项目管理办法（试行）》。现在有很多地方对于40~69岁的农村人口或者45~74岁的城市人口进行筛查，先通过问卷调查、血清学检查（如胃功能四项、幽门螺杆菌抗体）、免疫法粪便隐血试验（FIT），再进行胃镜检查，以便早期发现早癌。

胃镜检查是我们发现早期病变的“金标准”，但事实上胃镜检查在不同地区、不同医疗机构的同质化是一个难点。

10年前，早期胃癌的诊断率偏低，甚至很多进展期胃癌被漏诊。那时老百姓也存在误区，认为医生做胃镜速度快、不难受，就是水平很高。有些医院也以医生单位时间内镜量的多少来评价工作业绩，事实上这也是一个非常大的误区。

我们曾经遇到一个病例，患者因黑便、消化道出血到医院，我们考虑出血原因在上消化道，建议他做胃镜。一开始病人拒绝，因为1个多月前当地医院的胃镜结果是慢性胃炎，肯定是下消化道出血，不需要做胃镜。当我们看了他的胃镜报告后发现胃体大弯的皱襞没有完全暴露，高度怀疑这个部位的病变被漏掉了，还是需要复查胃镜。检查结果显示胃窦、胃角、胃体中下段都很好，而胃体上段大弯处很多黏液附着，冲洗干净以后充分展平皱襞，发现了一个非常大的进展期胃癌，活检证实为印戒细胞癌。

所以，我们现在胃镜质控要求胃镜时间5~7分钟。很多临床研究证明，5~7分钟的时间跟不到5分钟相比，它的胃癌早期病变的检测率存在显著性差异。

2012年，我们总结了胃癌漏检的影响因素：当时医生没有一种强烈要去找早癌的意识；当时做胃镜，没有采用很好的祛泡剂和解痉剂；医生对胃的观察不够全面，尤其没仔细检查容易漏检的部位；早期胃癌比较难发现，尤其炎症背景较重的情况下病变更为复杂，特别容易漏诊平坦型胃癌；活检部位不够精准；病理科医生的评判也可能存在偏倚；还有些病人治疗后症状缓解，医生没有进一步追踪胃镜检查。

针对上述漏检原因，我们制定了相应对策，亟需从以下方面进行规范。

第一，良好的检查前准备工作。每个病人做胃镜前都会喝二甲硅油祛泡剂，做精查的高危人群口服链霉蛋白酶，把黏液去掉。从图中可以看出，用祛泡剂的和没用祛泡剂的，胃的清洁度完全不一样。当然对病史的了解非常重要，如果病人以前做过胃镜，我们希望他提供胃镜报告。针对病史，检查的时候有的放矢，针对性对重点部位进行观察。

第二，胃镜检查一定要全面。由于通过胃镜可以发现很多早期下咽癌，所以我们现在做胃镜要从下咽部开始，过程中仔细观察咽、食道、胃、十二指肠，尤其对胃食管连接部、胃体后边、幽门管等容易漏检的部位，一定要把图拍好。

对发现的病灶留图，我们也有讲究。你要有远有近，要有整个病变的背景，要静静地观察病变的形态，不同的气体量，也要有染色或者电子染色的图像，而且活检部位要留图。

我们对一些高危人群，还要做胃镜精查，就是在白光的基础上通过一些化学染色或者光学染色的方法，更清楚地显示病变。同时我们通过放大内镜将图像放大80倍，可以看到病变表面的微结构、微血管。我们现在有很好的共聚焦内镜，它可以放大1000倍，看到细胞形态、细胞核。

在胃镜精查过程当中，我们提出的概念是“要主动去找癌”。在第一次没发现病变的情况下，要了解它的背景黏膜、危险度怎么样，要反复去寻找。

所以我们做胃镜精查，第一要了解胃病变的背景，对背景做出良好的评估。例如要了解是否有幽门螺杆菌感染，还是除菌以后的背景；了解萎缩的范围，萎缩区跟非萎缩区的界限，它的中间带在哪里。

如果病人胃体下面胃黏膜非常光滑、有光泽度、没有萎缩，上面的集合静脉规则排列（RAC）的小血管非常清晰，胃大弯皱襞非常整齐，表面没有黏液，我们基本可以确认幽门螺杆菌阴性。如果幽门螺杆菌阴性，我们该去哪里找早癌？在他胃体的中部小弯侧，有没有褪色的区域，有没有凹陷的病变。所以对于大部分幽门螺杆菌阴性的病人，我们要高度去评判低分化癌或者未分化癌，也还要在胃底部去找胃底腺癌病变。

如果幽门螺杆菌阳性的病人，我们可以看到黏膜皱襞充血水肿，附壁黏液非常多，RAC消失看不到，可以看到很多黄色瘤，甚至胃窦黏膜表皮像鸡皮一样，颗粒状隆起很多，这些都提示幽门螺杆菌现症感染。

幽门螺杆菌现症感染，我们怎么去找癌？如果有萎缩区域，在萎缩区域里面找分化癌；在萎缩比较轻或者没有萎缩的区域，去找低分化癌或者未分化癌。

早期根除幽门螺杆菌后，胃黏膜可以完全恢复到正常。如果病变已经开始萎缩、肠化，再去除菌，会出现除菌后改变，典型像地图一样的改变，即色调逆转。正常情况下，萎缩的胃黏膜呈现苍白或灰色，除菌以后的肠化结节看上去发红，像地图样改变，中间段非常鲜明化，而且多发黄色瘤。除菌以后的这种征象往往也提示胃癌癌高发风险，我们在中间带附近要好好去找癌。

所以，我们要根据不同的背景、不同的地方、不同的特色，去主动找癌。

现在我们有非常好的条件，很多内镜都带有光学染色的功能，比如富士能智能电子分光技术（FICE）、内镜窄带成像术（NBI）。比如分化型早癌，我们可以看到在红色背景当中带有黄色的小病灶，NBI检查在灰青色背景中有茶色改变的，这些病灶往往是肿瘤性病灶。

发现早癌病灶后，我们通过一些特殊内镜评估它的大小、分化类型、形成深度。现在内镜黏膜下剥离术（ESD）作为早癌治疗的一个标准方法，如果符合绝对适应证，比如没有溃疡的分化型癌，都是内镜下切除的。如果有溃疡改变的分化型癌，直径3cm以以内，也是内镜治疗的绝对指征。

我们做胃镜除了发现病灶以外，一定要对病变的胃背景黏膜做出良好的评估。这里的6幅内镜图，实际上每幅图都存在一个早癌病变，但我们粗粗看能看到吗？是发现不了的！我们关键对早癌发生的高危背景黏膜要认识，这些病理改变，我今年没发现，明年再来复查发现的病灶它还是早期的，病人的预后还是好的。

对萎缩性胃炎，尤其是开放型萎缩性胃炎O2以上，而且除菌以后有地图样改变、多发黄色瘤、中间带鲜明化，对这些高危背景的，我们建议每年胃镜检查。再有，幽门螺杆菌感染后炎症背景非常重的，除菌以后建议一年以内复查胃镜。胃溃疡病人规范化治疗后，建议3个月内复查胃镜。一次溃疡活检没找到肿瘤细胞，并不能完全除外肿瘤性溃疡，随访复查非常重要。

所以，我们一定要把内镜报告跟、胃镜报告两个报告整合起来看，才可能对病人做出良好、完整的评判。

比如幽门螺杆菌感染，胃镜活检病理提示幽门螺杆菌阴性，并不代表这个病人没有幽门螺杆菌感染。胃镜病理提示幽门螺杆菌阳性，它的特异性非常强，提示这个病人肯定有幽门螺杆菌感染。为什么？因为活检的部位没有幽门螺杆菌生长，但其他地方可能有。所以我们对胃镜检查高度怀疑幽门螺杆菌感染，而病理没有找到幽门螺杆菌的这些人群，要追加C13或者C14呼气试验，确定到底有无幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌除菌以后，不能以胃镜活检病理而应用碳呼气试验评估幽门螺杆菌阳性还是阴性，因为碳呼气试验的敏感度更高。

我们讲90%以上的胃癌是肠型胃癌，肠型胃癌是什么？通过幽门螺杆菌感染，从浅表性胃炎、非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎，到肠化异型增生，需要一个漫长的过程才进展到早期癌、进展期癌。但并不是所有的肠化都会走这条路，理论上幽门螺杆菌感染以后只有不到1%的人会发展为癌。所以拿到提示肠化的报告，不要过分焦虑，但我们要足够重视，定期复查胃镜。因为胃癌是完全可以预防，甚至可以治疗的。

早癌的诊治是一个团队的诊治，所以我们在十几年前就成立了早癌质控小组。

每天甚至每周，把所有内镜病理报告收集起来。现在我们可以做到信息化，输入关键词，如癌、异型增生、不典型增生、瘤变，病理中有这些词的病历都调出来，把内镜图片找出来，我们质控小组进行二次阅片。如果是肿瘤性病变，直接将病人收住院治疗。如果高度怀疑是肿瘤性病变，重新召回病人进行内镜精查，明确肿瘤性病灶者接受内镜治疗，可疑肿瘤性病变者登入随访系统定期随访，幽门螺杆菌阳性者除菌后定期随访。通过这一系列工作，我们整个团队对早癌的认识逐年提升。

我们研究发现，活检低瘤变的病人内镜治疗以后，30%~40%的病人病理升级，甚至一部分已经是早期癌，这跟国际上的研究结果保基本一致。所以我们一定要重视低瘤变，要定期复查。对于幽门螺杆菌阳性的低瘤变病人，除菌后治疗后3个月内进行内镜评估，没问题的第二年保持随访。

对于这些高危人群，我们依照慢病的管理方法，对早癌的漏检会越来越少。

宁波也是胃癌的高发区，我们在2015年牵头成立了宁波早癌协作小组，定期在大市范围开展早癌读片会。我们从一开始看不出来哪里是癌，中间一个阶段看着什么都像癌，到现在能非常精准地评判癌。现在宁波整体的早癌检出率在40%以上，已经连续几年在浙江省排到第一，核心医院的早癌检出率在50%以上，从曲线可以看出每年都在进步。

我们一直讲，内镜医生是早癌筛查的最后一个守门员。通过前期的筛查，高危人群通过内镜检测出非常早的病变，或者接受定期复查，可以避免病变进展，从而大大降低它的危害。

目前为止没有一种药可以真正去预防胃癌发生，现在最有效的方式是根治幽门螺杆菌。如果没有发生萎缩、肠化，根治幽门螺杆菌可以阻断炎症向萎缩发展，达到最好的胃癌预防效果。如果已经发生萎缩、肠化，根治幽门螺杆菌可以延缓进展，胃癌发生几率减少了。已有很多的研究提示。幽门螺杆菌根治后整体胃癌的发生风险下降46%，胃癌相关死亡风险下降39%。胃癌通经内镜治疗以后，同样要根治幽门螺杆菌，根治以后胃癌的复发风险下降51%。

当然胃癌的发生受很多因素影响，除了遗传因素、幽门螺杆菌感染、胃本身以外，和我们的生活方式有很大关系。

很多人认为抽烟跟肺疾病相关，跟胃没关系跟肠没关系，实际上抽烟跟胃肠癌关系非常密切。有研究认为，跟不吸烟的人比较，抽烟的人胃癌发生风险增加61%；即使戒烟了，如果有10年以上的抽烟经历，胃癌的发生风险还增加43%。所以，我们现在尽可能要戒烟。

再有，就是饮酒。相比不饮酒的人，饮酒的人胃癌发生风险增加20%，酗酒的人胃癌发生风险增加30%。中国居民膳食指南提到，成年人每天酒精摄入不超过15克。

还有一个很大的影响因素是高盐饮食，高盐对胃黏膜是一个非常大的损害因素。相比低而言，中等饮食量盐分摄入多的胃癌风险增加20%，较高饮食量盐分摄入多的胃癌风险增加25%。所以，正常人每天盐的摄入量不要超过5克。

我相信大家只要高度重视，提高生活方式，定时接受胃癌筛查、内镜精查，我们一起努力，建立一个无中晚期胃癌的未来！

谢谢大家！